「全国の多胎サークル等」への情報提供票

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下記フォームをご利用ください。★印の箇所は必須記入欄です。
なお、情報の公開・提供の可否については、ご意向にあうものをチェックしてください。

 A. HP掲載OK : JAMBAのHPへの掲載を承諾する。
 B. 情報提供OK : 多胎家庭等からの問い合わせに、情報を提供しても良い
 C. 連絡のみOK : HP掲載・情報提供共に不可。JAMBAとの連絡用のみの使用を希望する。 
 D. 削除希望 : 登録しない登録情報の削除を希望する。

<注意事項>
"ctrl+v"コマンドは利用できません。記入ボックスにて、右クリックから「貼り付け」をご利用ください。

<ご連絡種別★>ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

 新規登録登録内容変更登録削除その他

<JAMBA宛の連絡先>(HPには掲載しません)ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

●代表者名(漢字/ふりがな)★ 例:日本花子(にっぽんはなこ)

 B.情報提供OKC.連絡のみOKD.登録しない・削除希望

●郵便番号★

●ご住所(団体住所の場合は団体名もご記入ください)★

 B.情報提供OKC.連絡のみOKD.登録しない・削除希望

●電話番号★

 B.情報提供OKC.連絡のみOKD.登録しない・削除希望

●メールアドレス★

 B.情報提供OKC.連絡のみOKD.登録しない・削除希望

●メッセージ

<サークルリストに公開する情報>ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

 A.HP掲載OKB.情報提供OKC.連絡のみOKD.登録しない・削除


 A.HP掲載OKB.情報提供OKC.連絡のみOKD.登録しない・削除


 A.HP掲載OKB.情報提供OKC.連絡のみOKD.登録しない・削除


 A.HP掲載OKB.情報提供OKC.連絡のみOKD.登録しない・削除


 A.HP掲載OKB.情報提供OKC.連絡のみOKD.登録しない・削除

 ご連絡内容はこれでよろしいでしょうか?
・アドレスの間違いはありませんか?
・情報の取り扱いに関するラジオボタンにチェックは入っていますか?
・PCからのメールを拒否設定にしていませんか?
・OKでしたらチェックして送信ボタンをクリックして下さい。